關於「清醒止痛」，我想聽聽大家的想法！

身為麻醉醫師，我認為「清醒止痛」這個技術的推展是有問題的。但是也怕是我個人學藝不精，去誤會一個好的技術，希望藉由這個平台讓更多麻醫來討論這個議題。

我們很多麻醉醫師私下都討論過這個議題，但是大部份的人也怕得罪人而不願意公開評論，我們看到的是這樣的技術被不斷的推展，有可能會影響到鎮靜的安全。當然一如往常的，麻醉醫學會暫時不出聲。

近一年來，TCI突然變成很夯的議題。更有甚者，在一些非整外的學會（美容外科醫學會、或者一些皮膚科醫學會）推展「清醒止痛」這個技術。

清醒止痛利用的是Alfentanil相對短效的鴉片類藥物。因為他有很強的止痛療效，以及些許的鎮靜效果，利用TCI標靶控制幫浦的方式，去控制血中濃度，以期讓病人可以接受一些會疼痛的微整。當然中間也有些麻醉同道去分享這個經驗。

使用這套理論的說法是這個方式很安全，不會apnea, 因為人體有代償機制（hypercapnic ventilation response），意思就是說假設真的鴉片類的藥物會抑制呼吸，當呼吸被抑制，二氧化碳堆積之後，會誘發生理性的代償，病人會自己喘回來。

這個理論基本上似是而非，Hypercapnic ventilation response(HCVR) 的論述是正確的，但是，HCVR本身就會受到鴉片類的藥物抑制。意思就是說你依靠的是一條會受你藥物抑制的生理機轉去做最後的防護。

另外使用Alfentanil去做這樣的事情，在沒有麻醉科醫師在的狀況下是否適當？我只能分享我的經驗，我自己有嘗試過類似的作法，但是我們發現單純利用TCI去上Alfentanil的鎮靜，就算只是20-30ng/mL，病人還是會apnea的！更何況如果今天又有醫師自作聰明的加上midazolam之類的其他鎮靜藥物（或Propofol TCI pump)，那會更加惡化這個情況。

我在這方面的研修沒有在兒童牙科鎮靜來得深入，但是我感受到他的極不安全，更歡迎更多的麻醉同道，加入此議題來討論！